Unfall melden - neue leben

Zur Meldung eines Unfalls benötigen wir von Ihnen vollständige Angaben zum Unfall sowie einen medizinischen Nachweis zur erlittenen Unfallverletzung. Bitte fügen Sie z.B. eine Kopie eines Behandlungs- oder Krankenhausberichtes bei oder lassen Sie unseren Attestvordruck von Ihrem behandelnden Arzt ausfüllen.

Anrede Frau Herr divers

Aktuelle berufliche Tätigkeit

Versicherungsnummer (optional) -

E-Mail (optional) -

Anrede Frau Herr divers

Aktuelle berufliche Tätigkeit

Unfallzeitpunkt (Datum, Uhrzeit)

Art des Unfalls

Berufsunfall, bei Kindern Unfall in der Schule sowie bei schulischen Veranstaltungen (nicht Wegeunfall, nicht Unfall von Hausfrauen, die keinen Beruf ausüben)Unfall auf dem Weg zur und von der Arbeitsstätte, bei Kindern auf dem Weg zur und von der Schule / zu und von schulischen VeranstaltungenUnfall bei der Tätigkeit für den Haushalt, auch bei EinkäufenSonstiger Unfall

Bitte schildern Sie den genauen Ablauf des Unfallgeschehens

Was war die Ursache für den Unfall?

Welche Personen waren Zeugen des Hergangs? -

Wurde der Unfall Polizeilich aufgenommen?JaNein

Name der Polizeidienststelle

Telefon der Polizeidienststelle

Straße und Hausnummer der Polizeidienststelle

PLZ der Polizeidienststelle

Ort der Polizeidienststelle

Tagebuch Nummer

Staatsanwaltschaft

Aktenzeichen

Wurde der Unfall der Berufsgenossenschaft / Landesunfallkasse oder ähnliches gemeldet?JaNein

Bitte reichen Sie uns eine Kopie der entsprechenden Meldung ein.

Handelt es sich um einen Unfall mit einem Kraftfahrzeug?JaNein

Um welche Fahrzeugart handelt es sich?

War die verletzte Person Lenker des Fahrzeuges?JaNein

Besaß sie eine hierfür gültige Fahrerlaubnis?JaNein

Fügen Sie bitte eine Kopie des Führerscheins bei.

Hat die verletzte Person in den letzten 12 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke, Medikamente oder Rauschmittel/Drogen zu sich genommen?JaNein

Welcher Art?

Wurde eine Blutprobe genommen?JaNein

Ergebnis der Blutprobe

Wurde die verletzte Person in ein Krankenhaus eingeliefert?JaNein

In welches Krankenhaus?

Welcher Körperteil wurde verletzt?

Welcher Art ist die Verletzung?

Beginn der Behandlung?

Wer ist der behandelnde Arzt (Name, Anschrift)?

Welche Folgen sind bereits eingetreten?

Welche Folgen sind noch zu befürchten?

Litt die verletzte Person in den letzten 5 Jahren vor dem Unfall an Krankheiten oder Beschwerden?JaNein

Geben Sie bitte Vorerkrankungen mit Beginn an

Bezogen oder Beantragen Sie Leistungen nach dem Schwerbehindertengesetz?JaNein

Grad der Behinderung (GdB)

Hat die verletzte Person bereits früher Unfälle erlitten?JaNein

Fügen Sie bitte die medizinischen Unterlagen in Kopie bei.

Welche Körperteile wurden verletzt?

Welcher Art waren die Verletzungen?

Sind die Verletzungen folgenlos ausgeheilt?JaNein

Besteht oder bestanden für die verletzte Person noch bei anderen Gesellschaften Unfallversicherungen?JaNein

Name der Gesellschaft

Anschrift

Versicherungs-Nr./Schaden-Nr.

Nachweis

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