Über unser Formular können Sie uns einen Unfall melden. Dafür brauchen wir von Ihnen vollständige Angaben zum Unfall sowie einen medizinischen Nachweis zur Unfallverletzung. Bitte scannen Sie z. B. eine Kopie eines Behandlungs- oder Krankenhausberichtes und laden Sie diese unten im Formular hoch. Sie können Ihre behandelnde Ärztin oder Ihren behandelnden Arzt auch unseren Attestvordruck ausfüllen lassen.
Bitte reichen Sie nur gut lesbare Dokumente ein.
Sie können uns Dateien in den Formaten jpg, jpeg, tiff, bmp, png und pdf übermitteln. Bitte beachten Sie: Wenn Sie uns mehrere Dateien einreichen möchten, ist es erforderlich, diese gleichzeitig hochzuladen. Insgesamt ist eine maximale Größe von 10 MB erlaubt.
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Ich habe die Hinweise zum Datenschutz zur Kenntnis genommen und bin mit dem Erheben, Speichern und Nutzen meiner Daten zur Bearbeitung meines Anliegens einverstanden.
Ich bestätige, dass ich alle mir gestellten Fragen nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet habe. Ich habe das Merkblatt zu den Mitwirkungspflichten zur Kenntnis genommen.
